Revisión sobre el EMDR para el Desorden de Estrés Postraumático

DESENSIBILIZACIÓN Y REPROCESAMIENTO MEDIANTE MOVIMIENTOS OCULARES:

TERAPIA EFECTIVA PARA EL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

JHON JAIRO TREJOS PARRA

Médico. EMDR L1. Profesor Universidad Tecnológica de Pereira (Grupo PADES-UTP). Miembro Corporación Karaví. Miembro Fundación Latinoamericana para Ayuda Mental en Crisis.

AURA VICTORIA BETANCUR SÁNCHEZ

Médica. EMDR L1. Médica Instituto Municipal de Salud de Pereira (Grupo PADES-UTP). Miembro Corporación Karaví. Miembro Fundación Latinoamericana para Ayuda Mental en Crisis.

LUZ STELLA MONTOYA ALZATE

Psicóloga. EMDR L1. Especialista en Administración del Desarrollo Humano. Profesora Universidad Tecnológica de Pereira (Grupo PADES-UTP). Miembro Corporación Karaví. Miembro Fundación Latinoamericana para Ayuda Mental en Crisis.

RESUMEN

Se recuerdan los criterios diagnósticos actuales del Trastorno por Estrés Postraumático y luego se describe brevemente la terapia de Desensibilización y Reprocesamiento mediante Movimientos Oculares (Eye Movement Desensitization and Reprocessing).

INTRODUCCIÓN

Dado que nos encontramos en una región con muy alto riesgo de eventos traumáticos severos producidos por desastres “naturales” (como el sismo en el eje cafetero del pasado 25/enero/99) y por violencia, se presenta esta breve revisión sobre una nueva terapia efectiva en el manejo del Trastorno por Estrés Postraumático: “Desensibilización y Reprocesamiento mediante Movimientos Oculares” (DRMO) (Eye Movement Desensitization and Reprocessing - EMDR), cuya utilidad se hace evidente si se tiene en cuenta que en general las terapias tradicionales son largas y de eficacia limitada(1).

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)

Este cuadro sintomático apenas aparece con claridad para la investigación científica después de la guerra de Vietnam (1960-1975). Afortunadamente, el DSM-IV ya presenta criterios bien definidos para el mismo, tal como puede observarse en la tabla 1.

Tabla 1. Traducción de los criterios diagnósticos del DSM-IV (“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition”) para el Trastorno por Estrés Postraumático(2).

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático, en el cual (ambos):

1. La persona experimentó, presenció o fue confrontada con uno (o más) acontecimientos que implicaron: muerte o amenaza de muerte o lesiones serias o amenaza a la integridad física de sí misma o de otros.

2. La respuesta de la persona incluyó: miedo, incapacidad u horror intensos. Nota: en niños, puede expresarse en lugar de esto como comportamiento desorganizado o agitado.

B. Los acontecimientos traumáticos son reexperimentados persistentemente en una (o más) de las siguientes formas:

1. Recuerdos recurrentes e intrusos del acontecimiento que provocan malestar, que comprenden imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: los niños pequeños pueden presentar juegos repetitivos en los cuales expresan temas o aspectos del trauma.

2. Sueños recurrentes del acontecimiento que provocan malestar. Nota: en niños, puede haber sueños con miedo sin contenido reconocible.

3. Acciones o sentimientos como si el acontecimiento traumático estuviera sucediendo de nuevo (comprenden la sensación de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos relámpago (“flasback”), incluso aquellos que ocurren al despertarse o intoxicarse). Nota: los niños pequeños reescenificar el acontecimiento traumático específico.

4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático.

5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), indicada por tres (o más) de los siguientes:

1. Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.

2. Esfuerzos por evitar actividades, lugares o personas que despiertan recuerdos del trauma.

3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.

4. Marcada disminución del interés o la participación en actividades significativas.

5. Sentimientos de desapego o enajenación de los otros.

6. Restricción de la vida afectiva (por ejemplo, incapacidad para tener sentimientos de amor).

7. Sensación de un futuro acortado (“foreshortened”)(por ejemplo, no espera tener una carrera, una esposo/a, niños, o una extensión normal de vida).

D. Síntomas persistentes de estado de alerta (“arousal”) incrementada (ausentes antes del trauma), indicados por dos (o más) de los siguientes:

1. Dificultad para conciliar o mantener el sueño.

2. Irritabilidad o explosiones de ira.

3. Dificultad para concentrarse.

4. Hipervigilancia.

5. Respuesta exagerada de sobresalto.

E. Duración de las alteraciones (síntomas de los criterios B, C y D) de más de un mes.

F. Las alteraciones causan malestar clínicamente significativo o deterioro en funcionamiento social, ocupacional o de otras áreas importantes.

Especificar como:

· Agudo: si la duración de los síntomas es menor de 3 meses.

· Crónico: si la duración de los síntomas es de 3 meses o más.

Especificar como:

· De comienzo tardío: si el comienzo de los síntomas es de 6 meses o más después del acontecimiento traumático.

No obstante, es posible que los síntomas después de un evento traumático sean más leves y no alcancen a llenar los criterios del DSM-IV para TEPT, lo cual podría denominarse “Respuesta Normal al Estrés”(3); la persona, en este caso, generalmente se recupera espontáneamente o luego una Sesión de Recuperación ("debriefing"), que ser reseñará brevemente más adelante.

También se ha descrito el TEPT SECUNDARIO O VICARIO(4) que aparece en las personas que trabajan con víctimas de traumas. Este Trastorno lleva a un deterioro serio en las habilidades del personal de salud, tales como pérdida de la atención, desempeño pobre, errores en el tratamiento, irreverencia, hipervigilancia, ruptura de relaciones con el resto del personal, etc.(5) Y debe prevenirse mediante el conocimiento del mismo por parte del personal de salud y el apoyo psicoterapéutico antes de que aparezca(6); las técnicas más utilizadas para esto son la “Sesión de Recuperación” (“debriefing”) y su versión simplificada: la “Sesión de Descarga” (“defusing”).(7)

Durante una “SESIÓN DE RECUPERACIÓN” se verbalizan las vivencias, pensamientos y sentimientos estresantes del personal de ayuda durante un desastre; se identifican no sólo cuáles de éstos son autodestructivos o maladaptativos sino también cuáles son positivos y el aprendizaje que puede obtenerse de todos ellos; y, finalmente, se hace un balance general de las experiencias y se hacen propuestas para un adecuado trabajo de equipo. Se ha visto que esta técnica ayuda a una mejor labor grupal del personal de ayuda durante un desastre, esto es, está enfocada más a la funcionalidad del equipo y a la prevención de su salud mental que al tratamiento: aumenta la cohesión y el sentido de pertenencia del grupo y disminuye las necesidades de terapia para sus miembros a corto y largo plazo(8).

DESENSIBILIZACIÓN Y REPROCESAMIENTO MEDIANTE MOVIMIENTOS OCULARES (DRMO)

La DRMO (Eye Movement Desensitization and Reprocessing - EMDR) es una técnica psicoterapéutica, desarrollada por Francine Shapiro en 1987, que se utiliza para el tratamiento de recuerdos traumáticos (como en el TEPT), combina elementos de diversas terapias, especialmente la cognitiva-conductual con los procesos neurofisiológicos del procesamiento de información, y se usa como parte de un plan terapéutico más amplio(9).

La terapia cognitiva-conductual está sustentada en los principios básicos del aprendizaje, según los cuales los comportamientos (“normales” y “anormales”) son respuestas aprendidas en experiencias anteriores ante determinados estímulos ambientales. Ahora bien, esta terapia no sólo considera los estímulos y respuestas exteriores sino también los procesos internos de pensamiento, en los cuales encuentra la explicación del comportamiento “anormal”. Una de las principales metas de este enfoque es pues reemplazar las cogniciones ilógicas de las personas, sobre sí mismas y sobre el mundo, por cogniciones más realistas.

La DRMO considera además que el organismo humano busca la autocuración no sólo de las lesiones físicas sino también de las psicológicas (neurofisiológicas); de acuerdo con esto, después de un acontecimiento traumático el cerebro procesa la información hasta hacerla útil y no lesiva. No obstante, cuando el trauma es muy severo, se bloquea este procesamiento, con lo cual la información adquirida queda en el cerebro en su estado original perturbador, y continúa produciendo síntomas ante una serie de estímulos. La hipótesis es que la DRMO activa y desbloquea dicho sistema de procesamiento de información, con lo cual los recuerdos traumáticos son elaborados hasta hacerlos útiles y no lesivos(10).

La DRMO comprende ocho fases, que se describen brevemente a continuación(10).

FASE 1. HISTORIA CLÍNICA Y PLAN DE TRATAMIENTO: se evalúa la capacidad del cliente[1] para manejar las emociones muy intensas que pueden presentarse al procesar la información traumática, tanto a nivel psicológico como físico (como problemas cardíacos), durante y entre las sesiones. Una vez seleccionado el cliente, se realiza la historia clínica para fijar los objetivos específicos del tratamiento.

FASE 2. PREPARACIÓN: se establece una alianza terapéutica con el cliente, se le explica el procedimiento y se le enseñan técnicas de relajación y autocontrol, para que pueda manejar la información perturbadora que pueda aparecer durante o entre las sesiones. Igualmente, se evalúa la posible presencia de ganancia secundaria, a fin de primero resolver ésta.

FASE 3. EVALUACIÓN: el cliente identifica la imagen más representativa del acontecimiento traumático y luego una cognición que sea una verbalización de alteraciones afectivas que aún persisten en relación con dicha imagen (por ejemplo, “Yo soy inútil/incapaz/malo”, etc.). Luego se busca una cognición positiva (personal, afirmativa y realista) que reemplazará la primera durante la fase cinco (tal como, “Yo soy útil/capaz/una buena persona”, etc.). Se evalúan ambas: la primera mediante una escala de unidades subjetivas de perturbación (USP, de 0 a 10) y la segunda mediante una escala de validez de cognición (VC, de 1 a 7).

FASE 4. DESENSIBILIZACIÓN: toma este nombre porque se enfoca en el afecto negativo del cliente, evaluado en la fase anterior. La técnica utilizada en esta fase es específica de la DRMO y la caracteriza.

Brevemente, el procedimiento implica tener al cliente concentrado intensamente en el segmento más aflictivo de un recuerdo traumático, mientras mueve sus ojos rápidamente de lado a lado (siguiendo los dedos del terapeuta a través de su campo visual). Luego de este enfoque inicial en un segmento del recuerdo, y de un “grupo” de movimientos oculares (durante unos 30 segundos), se le pide al cliente que cuente qué “surge”, si una imagen, cognición, emoción o sensación física (todas son comunes). El foco del siguiente grupo de movimientos está determinado por el estado cambiante del cliente. Por ejemplo, si el cliente dice, "ahora yo estoy sintiendo más ira", el terapeuta puede sugerir concentrarse en la ira en el próximo grupo de movimientos. El procedimiento se repite hasta que el cliente reporta no más aflicción y puede abrazar plenamente un reencuadre[2] positivo(11).

El cliente repite los grupos de movimientos hasta que el valor de la escala USP es de 0 ó 1.

FASE CINCO. INSTALACIÓN: toma este nombre porque se enfoca en la "instalación" de la cognición positiva, para reemplazar la negativa recién desensibilizada. Se realiza un proceso similar al de la fase cuatro, pero ahora con la atención centrada en la cognición positiva, hasta que el valor de la escala de VC sea de 6 ó 7.

FASE SEIS. ESCÁNER CORPORAL: se identifica y procesa el material disfuncional residual que se manifiesta como sensaciones corporales desagradables.

FASE SIETE. CIERRE: se lleva al cliente nuevamente a su estado de equilibrio y se reinstruye en el manejo de técnicas de relajación y autocontrol.

FASE OCHO. REEVALUACIÓN: se realiza al comenzar cada sesión, con base en un registro que hace el cliente de los síntomas que aparecieron después de la sesión anterior; esta reevaluación servirá de guía para la terapia.

El protocolo general de la DRMO comprende el trabajo con: (1°) las experiencias traumáticas pasadas, (2º) las situaciones presentes que despiertan dichos recuerdos y (3º) los patrones futuros de acciones apropiadas.

En el caso de eventos traumáticos recientes (menos de tres meses), debe modificarse un tanto el proceso de DRMO ya que, en estas circunstancias, al trabajar sobre las partes más notorias del recuerdo traumático las demás no son procesadas con ellas. Así pues, la atención debe enfocarse en los diversos sucesos ocurridos, presentados en forma cronológica.

Además del movimiento ocular, existen otras formas alternativas de estimulación bilateral, que actualmente están en estudio, tales como estímulos auditivos o golpecitos en las manos.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES DE LA DRMO

Antes de explicar su mecanismos de acción, se recordarán algunos hallazgos que servirán de base para su entendimiento.

En los CUERPOS AMIGDALINOS (lóbulos temporales) se da la integración entre la información proveniente de los sentidos y su significado emocional; es por esto que se postula que la activación de los mismos durante el sueño de Movimientos Oculares Rápidos (MOR) indica procesamiento de recuerdos (12). La actividad de los cuerpos amigdalinos está modulada por la corteza prefrontal izquierda (13) y contextuada por el hipocampo (14).

Durante una situación de ESTRÉS SEVERO, la excesiva estimulación de los cuerpos amigdalinos, interfiere con la función reguladora del hipocampo y de la corteza prefrontal izquierda (15), con lo cual el suceso es almacenado como un conjunto de sensaciones y emociones no procesado ni contextuado en el espacio y el tiempo (16). Consecuentemente, se observa una inhibición de la corteza izquierda y una sobreactivación del hemisferio derecho en tomografías por emisión de positrones y electroencefalogramas(17-18). Al mismo tiempo, el aumento de norepinefrina inhibe las neuronas colinérgicas pedúnculopontinas del tegmento que generan el sueño MOR (19-22), lo cual, según se postula, impide que se procesen adecuadamente los recuerdos traumáticos (12, 16).

Se ha encontrado electroencefalográficamente que la DRMO normaliza las ondas cerebrales más lentas en ambas cortezas cerebrales, esto es, resincroniza la actividad de ambos hemisferios (23). En un reciente estudio preliminar utilizando tomografía computarizada por emisión de fotones simples (24), se observó aumento bilateral de la actividad cortical prefrontal (y de la corteza anterior del giro del cínculo) luego de tres sesiones de DRMO. Se ha descubierto también que ciertos movimientos fásicos oculares y de otros músculos, en estado de vigilia, activan las células tegmentales antedichas, que generan sueño MOR(25).

Aunque aún no se conoce con seguridad el mecanismo de acción de la DRMO, se puede colegir de lo anterior que la DRMO resincroniza los hemisferios cerebrales y facilita la regulación por parte de la neocorteza de los cuerpos amigdalinos (y el sistema límbico en general), con lo cual se pueden procesar adecuadamente los recuerdos traumáticos.

EFECTIVIDAD DE DRMO

Desde su publicación en 1989(9), la efectividad de esta técnica ha sido discutida en los círculos académicos; sin embargo, actualmente ya existe un buen número de estudios controlados que definen con cierta seguridad este aspecto fundamental de la DRMO.

En uno de ellos (26), 60 mujeres jóvenes traumatizadas fueron divididas aleatoriamente en dos grupos: un grupo recibió DRMO y el otro grupo (control) sólo “Escucha Activa”. Se analizaron con ANOVA los resultados dados por diferentes pruebas (Inventario de Depresión de Beck, Inventario de Ansiedad de Estado-Rasgo, Inventario de Penn para TEPT, Escala de Impacto de Eventos, Escala de Autoconcepto de Tennessee) y se encontró una mejoría significativa en ambos grupos, pero esta recuperación fue significativamente mayor en el grupo tratado con DRMO: 0.65 en el grupo control y 1.56 en el grupo experimental. Después del tratamiento, las medias de todas las variables del grupo tratado con DRMO fueron comparables con las de no-enfermos u otros grupos tratados exitosamente.

En otro estudio (27), se repartieron aleatoriamente a 67 personas con TEPT en dos grupos. Uno recibió tratamiento con DRMO y el otro cuidado estándar (control). Se utilizaron como técnicas para medir los resultados: Lista de Síntomas-90, Inventario de Depresión de Beck, Escala de Impacto de Eventos, Escala modificada de TEPT, Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger y Unidades Subjetivas de Perturbación; además, un evaluador externo utilizó los criterios del DSM-III-R. El grupo experimental mostró una mejoría significativamente mayor que el grupo control y con mucha rapidez, en todas las medidas de TEPT, depresión, ansiedad y síntomas generales.

En una investigación con veteranos de guerra (28), se dividieron al azar 35 de ellos en tres grupos y se manejaron así: el primero, 12 sesiones de DRMO; el segundo, 12 sesiones de relajación biorretroalimentada y el tercero, cuidado clínico rutinario (control). Se realizaron varias pruebas de autoevaluación, psicométricas y entrevistas estandarizadas. Los efectos de DRMO fueron significativamente mayores que los otros dos, y tres meses después permanecían.

Resultados semejantes se han encontrado en otros estudios controlados (29-31, por ejemplo) todos ellos con pacientes postrauma, siendo los acontecimientos traumáticos de muy diversa naturaleza.

Se ha intentado utilizar DRMO en otro tipo de pacientes; aunque aún no puede concluirse con seguridad su efectividad, los primeros estudios indican que es poca, por ejemplo, en trastornos alimentarios(32), de pánico(33), de ansiedad(34) y fobias(35).

A pesar de que no hay tantos estudios controlados como en los demás grupos etáreos, la DRMO se ha encontrado tan eficaz en los niños como en los adultos y además con mayor rapidez(11). Actualmente, los terapeutas utilizan DRMO en niños incluso desde los dos años de edad(36).

CONCLUSIONES

1. La técnica Desensibilización y Reprocesamiento mediante Movimientos Oculares - DRMO (Eye Movement Desensitization and Reprocessing - EMDR) actúa reactivando y permitiendo el procesamiento de la información traumática anteriormente bloqueada, al parecer mediante el restableciendo de la modulación de la neocorteza sobre el sistema límbico, especialmente sobre los cuerpos amigdalinos.

2. La DRMO ha demostrado ser eficaz para el manejo de los recuerdos traumáticos (como en el caso del TEPT) en adultos, y hay indicios de su eficacia también en niños.

3. Según los primeros estudios realizados hasta ahora, la DRMO no se ha encontrado útil para trastornos alimentarios, de pánico, de ansiedad ni fobias.[3]

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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(36) Tinker RH y WILSON SA. Througnt the Eyes of a Child: EMDR with Children. New York: Norton (1999).

[1] Actualmente en psicoterapia se prefiere llamar a las personas que van a consulta: “clientes” (que quiere decir: persona que utiliza los servicios de un profesional) y no “pacientes”.

[2] Un reencuadre es un cambio en el marco de referencia de una representación mental cualquiera para darle un sentido diferente.

[3] NOTA: “en la experiencia clínica e investigaciones muy recientes, aún no publicadas, realizadas en Guatemala y Estados Unidos, la DRMO se ha encontrado efectiva en los diversos trastornos originados en experiencias pasadas” (HARTUNG, John. Memorias “EMDR Training”. Quito, noviembre/1999.)